ŽÁDOST - CDZ-D pro rodiče

Tým CDZ-D projednává žádost zpravidla každou středu, následující dny pověřený pracovník zkontaktuje žadatele a domlouvá další postup spolupráce. *

Údaje o dítěti

Jméno a příjmení *

Datum narození

Rodné číslo

Zdravotní pojišťovna

Trvalé bydliště

Místo pobytu (pokud se liší od trvalého)

Vaše údaje

Jméno a přijmení

Vztah k dítěti: rodič/ pěstoun/ jiné...

Telefon *

E-mail

*Informace uvedené v dotazníku podléhají pravidlům ochrany osobních údajů. Odesláním
dotazníku souhlasíte se zpracováním vašich údajů. Informace o ochraně osobních údajů
naleznete také zde:
https://policka.charita.cz/kdo-jsme/gdpr/

Popište aktuální situaci. Co Vás přimělo kontaktovat naši službu?

Jaké obtíže v oblasti duševního zdraví dítěte aktuálně řešíte?

Popište aktuální rodinnou situaci.

Uveďte základní informace o vzdělávání dítěte:

Název školy:

Ročník:

Třídní učitel/ka:

Má dítě nějaké potíže ve škole? Popište jaké:

Jaká byla či je dosavadní zdravotní péče? (psychiatr, psycholog, hospitalizace apod.) Jaké další služby dítě využívalo či využívá? (OSPOD, terapeutická péče, pedagogicko psychologická poradna, školní psycholog, výchovný poradce, ústavní péče, jiné sociáln

Co byste v tuto chvíli od služby týmu CDZ-D potřebovali nejvíce?

Je ještě něco důležitého, co chcete týmu sdělit? Jsou nějaká omezení v možné spolupráci s Vámi?

Datum vyplnění žádosti:

Sociální služby poskytované týmem Centra duševního zdraví pro děti Polička jsou
registrované jako centrum duševního zdraví (číslo re. 9457306), které realizuje Oblastní
charita Polička.

Pozn.: položky označené * jsou povinné.

Zpět Nahoru Tisk

Oblastní charita
Polička

Otevřeli jsme Centrum duševního zdraví Svitavy - fotogalerie

Akce pro veřejnost 2025

Podporuje nás EU

ŽÁDOST - CDZ-D pro rodiče

Údaje o dítěti

Vaše údaje

Uveďte základní informace o vzdělávání dítěte: