Žádost o péči do Domácího hospice sv. Michaela

Údaje o osobě, které bude poskytována péče

U cizích státních příslušníků – vyplňte, bylo-li Vám přiděleno.

Uveďte v případě, že je odlišné od trvalého bydliště.

Hlavní pečující

Další pečující

Lékař

Pokud máte k dispozici, přiložte, prosím, poslední propouštěcí či ambulantní zprávu.

Aktuální stav

Další postup

  1. Po přijetí žádosti se s hlavním pečujícím telefonicky spojí sestra Domácího hospice
    a domluví první návštěvu u pacienta.
  2. Přijetí či nepřijetí pacienta do péče Domácího hospice sv. Michaela indikuje lékař našeho
    hospice.

Pro bližší informace kontaktujte vedoucí služby: Jitka Kosíková 731 598 819

 

Osobní údaje z tohoto formuláře zpracováváme v souladu se zákonem č. 110/2019 Sb. O ochraně osobních údajů, především pro účely zdravotní dokumentace a uzavření smlouvy. V případě nepřijetí do Domácího hospice budou údaje skartovány. Další informace o zpracování údajů naleznete na webu Oblastní charity Polička: https://policka.charita.cz/kdo-jsme/gdpr/

dvaplusjedna=

Pozn.: položky označené * jsou povinné.